１階　文章窓口（総合受付内）

全日　8：30～17：00　

◇上記時間以外でのご申請はできません。

書類作成申込書（１階記載台にご用意しています）に必要事項をご記入の上、所定の用紙とご一緒に文章窓口にご持参下さい。受付後、書類作成申込書（患者様控）をお渡しします。お受け取りの際に必要になりますので大切に保管してください。

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◇所定の用紙をお持ちの方はあらかじめ、住所、氏名、性別、生年月日等をご記入の上、ご提出ください。

◇書類の書式によっては、お持ちいただいた用紙とは別の当院のシステム上で作成した書式に変更になる事がございますのでご了承ください。

◇郵送でのお受け取りをご希望の場合は、診断書料とは別に郵送代をご負担いただきます。

◇ご本人、同居のご家族以外の方が申請される場合は「委任状」が必要になります。

診断書等の書類作成に要する期間は申込みをされた日より２週間程度お時間をいただいております。

◇診療科・医師により２週間を超える場合もありますのでご了承ください。

書類が出来上がりましたら書類作成申込書の連絡先にお電話でご連絡いたします。

書類作成申込書（患者様控・ピンク色の用紙）をお持ちになり文書窓口にお越しください。

書類作成申込書（患者様控）　と引き換えに会計終了後お渡しさせていただきます。

◇書類の内容により、再度診察・検査が必要な場合もありますのでご了承ください。

◇カルテの保存期限（最終診療日から５年間）を過ぎた内容に関しては、お受けする事が出来ません。

◇キャンセルのお申し出があっても、既に作成済みの書類に関しては所定の代金をご請求させていただきます。

☎04-7127-3200（代表）

医事課　

受付時間　全日8：30～17：00

◇お電話でお問い合わせの際は診察券の番号をお知らせください。

診断書等の書代は、自賠責用の診断書を除き、お申し込みされた日にお支払いいただきます。記載済みの診断書のキャンセル及び返金はできません。ただし、医師の判断により診断書を作成できない場合には返金します。会計の際に「控え」をお渡しします。書類との交換になりますので大切に保管してください。

◇生命保険会社診断書　　　　　　　　　　　　5,400円

◇病院書式診断書　　　　　　　　　　　　　　3,240円

◇身体障害者診断書　　　　　　　　　　　　　8,640円

◇年金用診断書　　　　　　　　　　　　　　　8,640円

◇後遺障害診断書　　　　　　　　　　　　　　8,640円

◇通院・治癒証明書（中学生まで）　　　　　　　540円

◇通院・治癒証明書（高校生以上）　　　　　　2,160円

◇アレルギー疾患用指示書　　　　　　　　　　1,500円

◇特定疾患臨床調査個人票　　　　　　　　　　3,240円

◇自賠責用診断書　　　　　　　　　　　　　　5,400円

◇自賠責用明細書　　　　　　　　　　　　　　3,240円

◇支払証明書（月単位）　　　　　　　　　　　　540円

◇死亡診断書　　　　　　　　　　　　　　　　8,640円

※上記の金額はすべて税込の金額表示となっておりますが消費税法が改正された際は、変更になります。