野田病院
〒270-0237 千葉県野田市中里1554番地1
電話：04-7127-3200 FAX：04-7129-8039
NODA HOSPITAL
診断書・証明書等の発行
Application Forms
作成依頼申込方法
申請窓口
１階 文章窓口（総合受付内）
全日 8：30～17：00
◇上記時間以外でのご申請はできません。
申し込み方法
書類作成申込書（１階記載台にご用意しています）に必要事項をご記入の上、所定の用紙とご一緒に文章窓口にご持参下さい。受付後、書類作成申込書（患者様控）をお渡しします。お受け取りの際に必要になりますので大切に保管してください。
◇所定の用紙をお持ちの方はあらかじめ、住所、氏名、性別、生年月日等をご記入の上、ご提出ください。
◇書類の書式によっては、お持ちいただいた用紙とは別の当院のシステム上で作成した書式に変更になる事がございますのでご了承ください。
◇郵送でのお受け取りをご希望の場合は、診断書料とは別に郵送代をご負担いただきます。
◇ご本人、同居のご家族以外の方が申請される場合は「委任状」が必要になります。
作成までの期間
診断書等の書類作成に要する期間は申込みをされた日より２週間程度お時間をいただいております。
◇診療科・医師により２週間を超える場合もありますのでご了承ください。
お受け取り・お支払方法
書類が出来上がりましたら書類作成申込書の連絡先にお電話でご連絡いたします。
書類作成申込書（患者様控・ピンク色の用紙）をお持ちになり文書窓口にお越しください。
書類作成申込書（患者様控） と引き換えに会計終了後お渡しさせていただきます。
その他
◇書類の内容により、再度診察・検査が必要な場合もありますのでご了承ください。
◇カルテの保存期限（最終診療日から５年間）を過ぎた内容に関しては、お受けする事が出来ません。
◇キャンセルのお申し出があっても、既に作成済みの書類に関しては所定の代金をご請求させていただきます。
お問い合わせ先
☎04-7127-3200（代表）
医事課
受付時間 全日8：30～17：00
◇お電話でお問い合わせの際は診察券の番号をお知らせください。
主な文書料
１F総合窓口にて受付対応します。「書類作成申込書」をご記入の上、手続きください
文書料／金額
診断書／3,300円
身障者診断書／8,800円
特定疾患診断書／3,300円
生命保険診断書／5,500円
年金用診断書（労災）／4,075円
年金用診断書（一般）／8,800円
自賠責用診断書／5,500円
自賠責用明細書／3,300円
自賠責後遺障害診断書／8,800円
証明書（通院・治癒・中学生まで）／550円
証明書（通院・治癒・高校生以上）／2,200円
証明書（アレルギー疾患用）／1,528円
支払証明書（月単位）／550円
死亡診断書／8,800円
死亡診断書（追加）／3,300円
死体検案書／16,500円
※上記の金額はすべて税込の金額表示となっておりますが消費税法が改正された際は、変更になります。