電話再診申込みフォーム

Telephone Consultation Form

新型コロナウイルスの感染拡大を防止する観点から、当院に定期的に通院されており、次回の予約がある方に関しては、電話で診察をした後、処方箋を薬局にFAXすることができるようになりました(処方箋を受け付けている院外薬局に限ります)
 希望される方は、必要事項を記載してください。
  1. 受診日の前営業日の午後4時までに、こちらのフォームに必要事項を記載していただきます。

  2. 予約日になりましたら、当院から電話いたします。

  3. 電話での診察後、当院から、ご希望の薬局へ処方箋をファクス・郵送いたします。

  4. 患者さんご自身で、翌日以降、薬局に薬を受け取りに行ってください。

  5. 次回、当院に来院される際、診察代+処方箋送付料(100円)をお支払いください。

※ 本フォームでは、予約の変更はできません。予約の変更は予約センターにお願いします。
※ インスリンや成長ホルモンなどの自己注射を行っている患者さんは、こちらをご覧ください。
※ 公費を利用している方は、かかりつけの調剤薬局がお薬の郵送を対応しているかお問い合わせ下さい。
受診者情報のご記入
性別 Gender
もともとの予約日(1ヶ月先までの予約まで入力できます)
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当院からファクスを送信する薬局名を記載してください。 ※チェーン店の場合、店名までお願いします。
(例:○○薬局川間店など)
なお、ここで入力いただく情報に関しては、
この目的のみに使用致します。