電話再診申込みフォーム

Telephone Consultation Form

新型コロナウイルスの感染拡大を防止する観点から、当院に定期的に通院されており、主治医の次回の予約がある方に関しては、電話で診察をした後、処方箋を薬局にFAXすることができるようになりました(処方箋を受け付けている院外薬局に限ります)
 希望される方は、必要事項を記載してください。
  1. 受診日の3営業日の午後4時までに、こちらのフォームに必要事項を記載していただきます。

  2. 担当からの確認の電話をいたします。(予約日までに)

  3. 電話での診察後、当院から、ご希望の薬局へ処方箋をFAXいたします。

  4. 患者さんご自身で、翌日以降、薬局に薬を受け取りに行ってください。(処方箋の有効期限は診察日を含めて14日以内です)

  5. 次回、当院に来院される際、診察代をお支払いください。

※ 本フォームでは、仮申込みとなります。担当から確認させていただいた上で本予約受付となります。予約の変更は予約センターにお願いします。
※ インスリンや成長ホルモンなどの自己注射を行っている患者さんは、こちらをご覧ください。
※ お薬の郵送を希望する方は、調剤薬局にお問い合わせ下さい。
受診者情報のご記入
性別 Gender
予約日
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当院からファクスを送信する薬局名を記載してください。 ※チェーン店の場合、店名までお願いします。
(例:○○薬局川間店など)
なお、ここで入力いただく情報に関しては、
この目的のみに使用致します。
NODA
HOSPITAL

​野田病院

​医療法人社団 真療会 野田病院

​〒270-0237 千葉県野田市中里1554番地1

TEL:04-7127-3200(代表)

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